界面新聞?dòng)浾?| 呂文琦

近日，各大保險(xiǎn)公司紛紛交出2025年理賠“成績(jī)單”，理賠金額普遍實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng)。

其中，中國(guó)人壽以超1004億元的全年賠付金額遙遙領(lǐng)先，同比增幅約10%，總理賠件數(shù)達(dá)6224萬(wàn)件。平安人壽2025年賠付415.1億元，日均賠付額約1.1億元。新華保險(xiǎn)全年理賠147億元，泰康人壽賠付96億元，太保壽險(xiǎn)等大型險(xiǎn)企也保持了百億元左右的賠付水平。

不過，理賠金額持續(xù)走高，并不意味著保障已經(jīng)“配對(duì)”。從險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)與出險(xiǎn)情況的對(duì)照中，理賠報(bào)告暴露出一個(gè)被忽視的問題——不少重疾險(xiǎn)配置，正在偏離真實(shí)的健康風(fēng)險(xiǎn)。

偏離實(shí)際需求的重疾險(xiǎn)

從各家公司理賠結(jié)構(gòu)看，醫(yī)療險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)依然是賠付“大頭”。由于醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)低、使用頻繁，其理賠件數(shù)在各公司中占比最高，如平安人壽醫(yī)療險(xiǎn)理賠案件數(shù)占比達(dá)92.3%，富德生命人壽和中宏人壽也都有九成以上案件來(lái)自醫(yī)療險(xiǎn)。雖然重疾險(xiǎn)理賠件數(shù)遠(yuǎn)低于醫(yī)療險(xiǎn)，但金額占比依然居高不下。

以平安人壽為例，2025年重疾險(xiǎn)賠付26.1萬(wàn)件，金額超208.6億元，占平安全年總賠付的50%以上。新華保險(xiǎn)重疾險(xiǎn)賠付金額占比超過40%，太保壽險(xiǎn)約為52.7%，顯示重疾險(xiǎn)在賠付金額中舉足輕重。

從重疾險(xiǎn)理賠的疾病種類看，惡性腫瘤（癌癥）依舊是頭號(hào)高發(fā)重疾，占重疾理賠件數(shù)的近70%。其中，女性理賠以甲狀腺癌、乳腺癌最常見；男性則需要重點(diǎn)提防急性心肌梗死和肺癌。這一趨勢(shì)印證了癌癥在重大疾病理賠中最常見、占比最高。

盡管保險(xiǎn)理賠金額連年增長(zhǎng)，但消費(fèi)者在重疾保障方面仍存在明顯缺口。多家險(xiǎn)企年報(bào)揭示出保額偏低的問題：例如泰康人壽2025年重疾險(xiǎn)賠案中，有80%的賠付金額不足10萬(wàn)元。新華保險(xiǎn)情況類似，超過81%的重疾險(xiǎn)理賠件均保額在10萬(wàn)元以下。

需要警惕的是，從理賠報(bào)告中，可以看出中年人群健康風(fēng)險(xiǎn)與保障配置之間的明顯錯(cuò)位。

富德生命人壽發(fā)布的2025年理賠報(bào)告顯示， 45歲至59歲人群在重疾出險(xiǎn)中的占比高達(dá)55.48%，是重疾理賠的絕對(duì)“主力人群”。然而，這一人群件均賠付金額僅為9.71萬(wàn)元。對(duì)比之下，0-17歲未成年人組件均賠付金額達(dá)到21.71萬(wàn)元，18-44歲青年組也有14.77萬(wàn)元。風(fēng)險(xiǎn)最高的人群，反而拿到的保障最少。

北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后朱俊生向界面新聞表示，這一現(xiàn)象體現(xiàn)了當(dāng)下重疾險(xiǎn)的核心矛盾，即保額不足與保費(fèi)負(fù)擔(dān)之間的結(jié)構(gòu)性失衡。從多家保險(xiǎn)公司的理賠年報(bào)來(lái)看，重疾險(xiǎn)件均賠付金額明顯低于重大疾病的真實(shí)治療與康復(fù)成本，反映出行業(yè)普遍存在的結(jié)構(gòu)性問題——重疾險(xiǎn)整體保額偏低。

在朱俊生看來(lái)，這一問題并非簡(jiǎn)單源于消費(fèi)者保障意識(shí)不足，而更多受制于產(chǎn)品形態(tài)本身的約束。一方面，重疾險(xiǎn)需要覆蓋長(zhǎng)期收入損失和綜合開銷，理論上應(yīng)具備較高保額；另一方面，若單純提高傳統(tǒng)終身重疾險(xiǎn)的保額，其類壽險(xiǎn)屬性（終身保障、現(xiàn)金價(jià)值積累）會(huì)導(dǎo)致保費(fèi)快速上升，顯著超出多數(shù)家庭的可承受范圍。這也是現(xiàn)實(shí)中大量消費(fèi)者只能選擇低保額配置的重要原因。

從本質(zhì)上看，傳統(tǒng)終身重疾險(xiǎn)的保障杠桿效率偏低，難以在“保費(fèi)可負(fù)擔(dān)性”與“保額充足性”之間取得平衡，其剛性保障模式對(duì)不同人生階段的適配能力有限。

如何把重疾險(xiǎn)買“對(duì)”

在理賠數(shù)據(jù)清晰指向“癌癥高發(fā)、保額偏低”的背景下，重疾險(xiǎn)怎么買，核心不在于買不買，而在于保額夠不夠。

騰訊微保保險(xiǎn)產(chǎn)品專家向界面新聞表示，消費(fèi)者在配置重疾險(xiǎn)時(shí)，首先一定要關(guān)注“保額是否買夠”。重疾險(xiǎn)屬于定額給付型保險(xiǎn)，一旦確診合同約定的疾病，賠付金額就是投保時(shí)確定的保額，這筆錢直接給付，不涉及事后報(bào)銷，也不存在多退少補(bǔ)。因此，保額的高低直接決定了它在風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)所起到的經(jīng)濟(jì)緩沖作用有多大。

尤其面對(duì)癌癥理賠增長(zhǎng)與治療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)，消費(fèi)者在確定重疾險(xiǎn)保額時(shí)需要更具前瞻性。該專家建議，重疾險(xiǎn)保額必須能夠同時(shí)覆蓋三部分：前沿治療技術(shù)的高昂費(fèi)用、長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的康復(fù)營(yíng)養(yǎng)支出，以及患病期間的收入中斷損失。在條件允許的情況下，作為家庭支柱的青壯年人群重疾險(xiǎn)基礎(chǔ)保額至少應(yīng)以50萬(wàn)元為起點(diǎn)，在一線城市或?qū)χ委熡懈咭蟮募彝?，則可以考慮100萬(wàn)元或以上。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍則向界面新聞建議，重疾險(xiǎn)保額需要先算后買——按3-5倍年收入+治療成本倒推保額，并根據(jù)被保險(xiǎn)人的身體狀況和經(jīng)濟(jì)能力最終確定保額。再比如，用一份保至終身的20-30萬(wàn)保底，防止年老失保；再用30年期或至70歲的定期重疾把總保額提升到50-80萬(wàn)元，整體預(yù)算可降30%-40%，盡量做到 “長(zhǎng)短搭配”。

從更宏觀的行業(yè)層面看，如何幫助更多家庭“買夠保額”，也成為當(dāng)前重疾險(xiǎn)發(fā)展的重要方向。

朱俊生向界面新聞建議，一方面，應(yīng)大力發(fā)展短期重疾險(xiǎn)、定期重疾險(xiǎn)等杠桿性更強(qiáng)的產(chǎn)品形態(tài)。這類產(chǎn)品弱化甚至剝離儲(chǔ)蓄屬性，聚焦純保障功能，通過縮短保障期限、鎖定高風(fēng)險(xiǎn)階段，以較低保費(fèi)撬動(dòng)更高保額，能夠有效回應(yīng)消費(fèi)者“希望提高保額、但難以承受高保費(fèi)”的現(xiàn)實(shí)痛點(diǎn)，是彌補(bǔ)當(dāng)前重疾保障不足的直接且高效手段。

另一方面，朱俊生指出，可通過分紅型重疾險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期保額的動(dòng)態(tài)提升。監(jiān)管在健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)意見中，重新明確支持分紅重疾產(chǎn)品的開發(fā)，為改善重疾險(xiǎn)長(zhǎng)期保障不足提供了制度空間。分紅重疾險(xiǎn)通過保險(xiǎn)期間內(nèi)保額的逐步增長(zhǎng)，在不顯著抬高初始保費(fèi)的前提下，使保障水平隨時(shí)間提升，有助于對(duì)沖醫(yī)療通脹和收入增長(zhǎng)帶來(lái)的保障缺口，實(shí)現(xiàn)“當(dāng)下可負(fù)擔(dān)、長(zhǎng)期夠保障”。