組織尿毒癥患者超量開(kāi)藥、冒用死亡或脫貧人員信息就醫(yī)、偽造病歷材料等等，2025年10月9日，國(guó)家醫(yī)保局公布11起個(gè)人騙取醫(yī)保基金典型案例，多人被判處有期徒刑。

案例顯示，2023年，貴州省醫(yī)保部門(mén)通過(guò)慢特病藥品數(shù)據(jù)分析監(jiān)測(cè)到疑點(diǎn)線索，尿毒癥患者盧某存在超量開(kāi)具醫(yī)保藥品的異常行為。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)隨即聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查。經(jīng)查，趙某為該案核心組織者，通過(guò)抖音、微信群發(fā)布收藥信息，授意各地病友超量開(kāi)藥并傳授避查技巧，從病友及藥販處回收藥品后，再次加價(jià)倒賣(mài)，全程通過(guò)物流寄遞藥品、微信收付結(jié)算款項(xiàng)，形成非法交易鏈條。

2023年以來(lái)，趙某授意盧某、商某等參與醫(yī)保藥品倒賣(mài)，涉及醫(yī)?；?82392.52元，非法獲利20000元。盧某2023年5月至2024年4月在4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪番就診并超量開(kāi)藥，非法獲利86922元；商某2023年10月至2024年8月轉(zhuǎn)賣(mài)藥品非法獲利10100元。

2025年6月，遵義市匯川區(qū)人民法院依法作出判決：趙某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，并處罰金5萬(wàn)元；盧某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年6個(gè)月，緩刑3年，并處罰金2萬(wàn)元；商某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年，緩刑3年，并處罰金1萬(wàn)元；三人被責(zé)令共同退賠醫(yī)?；?82392.52元。

另一起案例顯示，2021年11月，福建省三明市醫(yī)保部門(mén)收到舉報(bào)線索，反映有參保人在某醫(yī)院違規(guī)開(kāi)具門(mén)診特殊病種藥品。三明市醫(yī)保部門(mén)立即啟動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)核查，重點(diǎn)聚焦通過(guò)該醫(yī)院血透科醫(yī)生林某超頻次、超劑量開(kāi)藥的患者，并強(qiáng)化與公安機(jī)關(guān)行刑銜接。經(jīng)查，參保人陳某、池某、邱某、胡某、柳某、柯某甲等6人均為血透患者，陳某教唆其他患者利用自身病情欺騙醫(yī)生進(jìn)行超劑量開(kāi)藥，將多開(kāi)的尿毒清、貝前列素鈉片等血透藥品由陳某轉(zhuǎn)賣(mài)給詹某，再由詹某轉(zhuǎn)賣(mài)給職業(yè)騙保人柯某乙牟利。

2024年2月，三明市三元區(qū)人民法院依法作出判決，陳某等人被以犯詐騙罪、隱瞞犯罪所得罪等分別判處有期徒刑。同時(shí)，三明市醫(yī)保部門(mén)依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議追回該醫(yī)院超劑量開(kāi)藥涉及金額331962.42元，暫停涉事醫(yī)生林某醫(yī)保支付資格3個(gè)月。

國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)的案例中還包括2起冒用死亡人員信息騙保案。

2024年初，四川省雅安市漢源縣醫(yī)保部門(mén)依托死亡人員聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，與民政部門(mén)開(kāi)展數(shù)據(jù)篩查比對(duì)，發(fā)現(xiàn)已火化人員的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)記錄存在異常。參保人胡某某已于2023年12月15日死亡，卻于當(dāng)年12月22日產(chǎn)生醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)記錄，醫(yī)保部門(mén)立即啟動(dòng)調(diào)查。經(jīng)查，犯罪嫌疑人錢(qián)某某系鹽酸安羅替尼膠囊生產(chǎn)企業(yè)的職工，主要承擔(dān)患者用藥的不良反應(yīng)隨訪工作。2023年12月20日，錢(qián)某某回訪胡某某用藥效果時(shí)得知其已去世，隨即萌生騙保念頭。錢(qián)某某隱瞞胡某某已死亡的信息，騙取醫(yī)院開(kāi)具9盒鹽酸安羅替尼膠囊，隨后轉(zhuǎn)手將其全部倒賣(mài)牟利，造成醫(yī)保基金損失13815.90元。目前，錢(qián)某某因涉嫌詐騙罪被批準(zhǔn)逮捕，公安機(jī)關(guān)已偵查終結(jié)，案件已依法移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。

2024年1月，陜西省安康市醫(yī)保部門(mén)在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，參保人彭某涉嫌利用死亡人員的門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇資格倒賣(mài)藥品。經(jīng)查，彭某在2023年11月至12月期間，以非法占有為目的，通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)，多次利用他人身份信息在全市多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī)購(gòu)藥，并將藥品進(jìn)行倒賣(mài)，騙取醫(yī)?；鸸灿?jì)60769.96元。2025年3月，安康市漢濱區(qū)人民檢察院依法提起公訴。漢濱區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)定彭某犯詐騙罪，判處其有期徒刑1年2個(gè)月，責(zé)令退回全部詐騙資金60769.96元，并處罰金5000元。

青海省海東市則查處了一起涉嫌冒用脫貧人員身份就醫(yī)騙保案。2023年12月，青海省海東市民和回族土族自治縣醫(yī)保部門(mén)接到海東市12345政務(wù)服務(wù)熱線交辦單，反映白某仁疑似冒用脫貧人員白某英名義就醫(yī)，縣醫(yī)保部門(mén)隨即派出檢查組對(duì)此事開(kāi)展核查。走訪當(dāng)事人及其近親屬、周?chē)罕姡较嚓P(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)取住院病歷、詢問(wèn)就診醫(yī)生及護(hù)士等，基本查實(shí)白某仁冒用白某英的社會(huì)保障卡入院治療，并報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保費(fèi)用兩次，總費(fèi)用37879.4元，現(xiàn)金支付7575.87元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付14178.44元，醫(yī)療救助基金支付16125.09元。

國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)案例顯示，一些不法分子通常勾結(jié)就醫(yī)患者和下游銷(xiāo)售渠道，已形成完整的騙保犯罪鏈條。

2023年3月，江蘇省泰州市醫(yī)保部門(mén)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)用審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，本市參保人景某存在頻繁跨院掛號(hào)并超量開(kāi)具他克莫司等高價(jià)藥品的異常行為，隨即會(huì)同公安機(jī)關(guān)開(kāi)展聯(lián)合查辦。經(jīng)查，景某利用享受特殊疾病醫(yī)保待遇便利，通過(guò)虛構(gòu)用藥需求、重復(fù)掛號(hào)就診等方式，在多家醫(yī)院超量購(gòu)取醫(yī)保藥品，隨后以低價(jià)轉(zhuǎn)賣(mài)給收藥中間人劉某。劉某明知藥品系騙保所得，仍長(zhǎng)期收購(gòu)并通過(guò)唐某某等人搭建跨省銷(xiāo)售渠道，形成“騙藥—收購(gòu)—跨省倒賣(mài)”的完整犯罪鏈條。該案共造成醫(yī)?；饟p失28萬(wàn)余元，其中景某非法獲利4萬(wàn)元，劉某、唐某某共同獲利3.5萬(wàn)元。

2025年7月，泰州醫(yī)藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)人民法院以詐騙罪判處景某有期徒刑3年，緩刑3年6個(gè)月，并處罰金3萬(wàn)元；劉某、唐某某均以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處有期徒刑3年，緩刑3年6個(gè)月，并處罰金1萬(wàn)元。同時(shí)責(zé)令景某退賠醫(yī)?；?8萬(wàn)元，所有違法所得均予以沒(méi)收。

2022年4月至6月，甘肅省平?jīng)鍪袇⒈Ｈ撕饽衬碁榉欠ǐ@利，與收藥人員邱某勾結(jié)，搭建醫(yī)保騙保鏈條。衡某某通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保套現(xiàn)廣告，發(fā)展7名下線擴(kuò)大傳播范圍，吸引李某某等75名參保人提供醫(yī)保碼及身份證照片。衡某某將相關(guān)憑證轉(zhuǎn)發(fā)給定點(diǎn)藥店銷(xiāo)售人員，刷醫(yī)保碼購(gòu)買(mǎi)安宮牛黃丸（每粒價(jià)值720元-780元不等）后賣(mài)出，并通過(guò)郵寄方式寄到指定地點(diǎn)。衡某某向參保人支付套取醫(yī)保基金的65%-70%，自身抽取30%作為“手續(xù)費(fèi)”，有中介的則另付中介費(fèi)，衡某某累計(jì)騙取醫(yī)保基金369772.72元。

衡某某以非法占有為目的，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名購(gòu)藥，騙取國(guó)家醫(yī)?；?，數(shù)額巨大，其行為構(gòu)成詐騙罪。2025年1月22日，衡某某向公訴機(jī)關(guān)上繳違法所得84000元。2月26日，甘肅省靜寧縣人民法院判決衡某某有期徒刑3年，緩刑3年，并處罰金10000元。